Οστεονέκρωση από Φάρμακα

 

Τα αντιοστεοκλαστικά είναι μια ομάδα φαρμάκων που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των οστών. Σε αυτά ανήκουν κυρίως τα διφωσφονικά φάρμακα και η δενοσουμάμπη. Η χορήγηση τους από το στόμα ενδείκνυται κυρίως σε περιπτώσεις πρόληψης και θεραπείας της οστεοπόρωσης, αλλά και σε άλλες μεταβολικές παθήσεις των οστών όπως νόσο του Paget, ατελή οστεογένεση κ.α. Ενδοφλεβίως χορηγούνται για την αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας από κακοήθεια, σε μεταστάσεις στα οστά από διάφορα είδη καρκίνου, στη θεραπεία πολλαπλού μυελώματος και προσφάτως έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούνται και σε ασθενείς με οστεοπόρωση.
Χωρίς αμφιβολία επιδρούν θετικά στην ποιότητα ζωής των ασθενών με οστεολυτικές νόσους, μειώνοντας τον πόνο και την πιθανότητα παθολογικών καταγμάτων.
Η οστεονέκρωση της γνάθου (ARONJ) η οποία σχετίζεται με τη χρήση των αντιοστεοκλαστικών φαρμάκων (διφωσφονικά – denosumab) είναι μια επιπλοκή που παρουσιάζεται σχεδόν αποκλειστικά στις γνάθους, κατά την οποία παρατηρείται νέκρωση και έκθεση του οστού στη στοματική κοιλότητα.
Η εκροή πύου και ο πόνος είναι συνήθη συμπτώματα τέτοιες χρόνιες κατάστασεις. Είναι μια εξουθενωτική ασθένεια, η οποία είναι συχνά ανθεκτική σε αντιβιοτική θεραπεία.

Πολλά ερωτήματα παραμένουν ακόμα αναπάντητα όσον αφορά (α.) το μηχανισμό εμφάνισης της σχετιζόμενης με διφωσφονικά οστεονέκρωσης της γνάθου (β.) την πιο αποτελεσματική θεραπεία σε ασθενείς που έχουν αναπτύξει την νόσο και (γ.) τα μέτρα πρόληψης στους ασθενείς αυτούς που χρήζουν οδοντοφατνιακή χειρουργική.

 

Ενδείξεις χορήγησης των εν λόγω φαρμάκων

 

  • Ενδοφλέβια χορήγηση

    • Υπερασβεστιαιμία από κακοήθεια

    • Μεταστάσεις στα οστά κυρίως από καρκίνο μαστού, προστάτη, πνευμόνων

    • Πολλαπλό μυέλωμα

    • Οστεοπόρωση

 

 

 

 

  • Από στο στόμα χορήγηση

    • Οστεοπόρωση/Οστεοπενίας

    • Νόσος Paget

    • Osteogenesis imperfecta

    • Πολυεστιακή οστεομυελίτιδα

    • Κεντρικοί γιγαντοκυτταρικοί όγκοι

    • Ιστιοκύττωση

    • Β-Θαλασσαιμία

    • Ινώδης Δυσπλασία

Οι ασθενείς επωφελούνται πολύ από τη θεραπευτική επίδραση των διφωσφονικών επιδρώντας στον έλεγχο του πόνου και μειώνοντας την συχνότητα σκελετικών επιπλοκών. Μειώνουν κατά 40 % με 70% την εμφάνιση καταγμάτων σπονδύλου και λεκάνης.

 

Οι στόχοι θεραπείας ατόμων που μπορεί ή έχουν αναπτύξει ΑRONJ είναι η διατήρηση της ποιότητας ζωής με :
1. Κατάλληλη εκπαίδευση των ασθενών
2. Έλεγχο του πόνου
3. Έλεγχο ανάπτυξης δευτερογενούς λοίμωξης
4. Περιορισμό της επέκτασης της νέκρωσης ή της ανάπτυξης νέων περιοχών νέκρωσης.

Η στρατηγική θεραπείας έχει ως εξής:
Ασθενείς οι οποίοι πρόκειται να ξεκινήσουν αντιοστεοκλαστική θεραπεία θα πρέπει, εφόσον η συστηματική κατάσταση τους το επιτρέπει, να καθυστερήσει η έναρξη της θεραπείας τους μέχρι να αποκατασταθεί η οδοντική υγεία. Η απόφαση πρέπει να γίνεται πάντοτε σε συνεννόηση με όλες τις ειδικότητες που εμπλέκονται. Στην περίπτωση που έχουν πραγματοποιηθεί εξαγωγές δοντιών η θεραπεία με διφωσφονικά θα πρέπει να καθυστερήσει για περίπου 14-21 μέρες μέχρι να επιτευχθεί δηλαδή επιθηλιοποίηση στην πληγή.


Μεγάλης σημασίας είναι η ενημέρωση του ασθενή όσον αφορά την πιθανότητα ανάπτυξης νέκρωσης και η εκπαίδευση του προς αποφυγή αυτού.
Οι ογκολόγοι πρέπει να αντιμετωπίζουν τον ασθενή ο οποίος πρόκειται να ξεκινήσει θεραπεία ενδοφλεβίως με αντιοστεοκλαστικά φάρμακα παρόμοια με ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε ραδιοθεραπεία κεφαλής και τραχήλου.

 

Σχεδιασμός θεραπείας


Ασυμπτωματικοί ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν ενδοφλεβίως αντιοστεοκλαστικά. Σ’αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να αποφεύγονται επεμβάσεις στην γνάθο, που μπορεί να προκαλέσουν οστικό τραυματισμό καθώς επίσης η τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων σε ογκολογικούς ασθενείς οι οποίοι εκτίθενται σε υψηλής ισχύος πχ διφωσφονικά σε συχνές δόσεις 4-12. Η περίπτωση διακοπής του φαρμάκου πριν από οποιαδήποτε επέμβαση στην γνάθο χρήζει περισσότερης διερεύνησης.
Ασυμπτωματικοί ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν αντιοστεοκλαστικά φάρμακα από του στόματος επίσης αντιμετωπίζουν τον κίνδυνο οστεονέκρωσης σε μικρότερο βαθμό από αυτούς με ενδοφλέβια χορήγηση. Οστεονέκρωση μπορεί να εμφανιστεί αυτόματα ή μετά από τραυματισμούς ,είναι μικρότερης όμως σοβαρότητας με καλύτερη ανταπόκριση στα θεραπευτικά μέτρα που θα αναφέρουμε παρακάτω. Δεν ενδείκνυνται χειρουργικές επεμβάσεις στην γνάθο , οι ασθενείς πρέπει να είναι ενημερωμένοι για την περίπτωση ανάπτυξης νέκρωσης.
Δεν υπάρχει καμία έρευνα που να αποδεικνύει ότι η εβδομαδιαία ή μηνιαία χρήση διφωσφονικών από του στόματος έχουν οποιαδήποτε επίδραση στον κίνδυνο ανάπτυξης οστεονέκρωσης. Ο κίνδυνος ανάπτυξης οστεονέκρωσης σ’αυτή την περίπτωση, συνδέεται άμεσα με την διάρκεια της θεραπείας και οι ασθενείς χωρίζονται σε 3 κατηγορίες.


Οι ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν αντιοστεοκλαστικά (πχ διφωσφονικά) από του στόματος λιγότερο από 3 χρόνια χωρίς κανένα κλινικό παράγοντα κινδύνου. Σ’αυτούς, δεν επιβάλλεται καμία αλλαγή όσον αφορά το σχέδιο θεραπείας για οδοντοφατνιακή χειρουργική. Σε ασθενείς με οδοντικά εμφυτεύματα θα πρέπει να βρίσκονται κάτω από συχνό σχέδιο παρακολούθησης καθώς επίσης και συνεννόηση με τον γιατρό που έχει χορηγήσει το φάρμακο για διακοπή του φαρμάκου, αλλαγή της δοσολογίας του ή αλλαγή με κάποιο άλλο.

Σε ασθενείς οι οποίοι έχουν ήδη αναπτύξει οστεονέκρωση θεραπεία όπως έχουμε προαναφέρει στοχεύει σε περιορισμό του πόνου, έλεγχο επέκτασης της φλεγμονής και αποφυγή εμφάνισης νέων εστιών νέκρωσης. Αυτοί οι ασθενείς ανταποκρίνονται λιγότερο στις χειρουργικές μεθόδους που εφαρμόζονται σε Οστεομυελίτιδα ή στην οτεοραδιονέκρωση.

Ο Στοματικός και Γναθοπροσωπικός χειρουργός είναι ο μόνος ειδικός της περιοχής του στόματος και της γναθοπροσωπικής χώρας με τη δυνατότητανα ενημερώσει και να επέμβει αν χρειαστεί σε όποιο στάδιο και αν βρίσκεται η πάθηση αυτή.

  • HAOMS Facebook page
  • YouTube Social  Icon
  • HAOMS Twitter page
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής

Webmaster: Athena Spanou, DMD, MD, OMFS 

Assistant Editor: Christos Krasadakis, DMD, MD, OMFS 

© 2019 Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery